別記様式第3の4(第13条関係)
指定申請書
年 月 日
いわき市長 清水 敏男 様
個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名 印
東日本大震災復興特別区域法第38条第1項に規定する指定を受けたいので、東日本大震災復 興特別区域法施行規則第13条第1項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
1.個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名
2.個人事業者の住所又は法人の本店若しくは主たる事務所の所在地
3.設立年月日(法人に限る)
4.指定事業者事業実施計画(別紙)
ご担当者
部 署 名
お 名 前
電 話 番 号 ( )